Tilsynsrapport sak 2018-14

Beredskap i Frogntunnelen Statens vegvesen, Region øst


Om rapporten

Denne rapporten er basert på tilsyn i Region øst. Tilsynssaken omhandler beredskap i Frogntunnelen.

Rapporten inneholder en oppsummering av tilsynet og en presentasjon av tilsynsfunn.

Tilsynspart skal innen fastsatt frist komme med tilbakemelding på hvordan avvikene vil bli handtert, sammen med en tidsplan for gjennomføring.

På bakgrunn av denne tilbakemeldingen vil Vegtilsynet vurdere videre oppfølging, eller lukking av avvikene.


Sammendrag


Målet med tilsynet har vært å undersøke om Statens vegvesen sikrer god håndtering av hendelser i Frogntunnelen.

Vegtilsynet har undersøkt:

  • om beredskapsplanen er utarbeidet i samsvar med krav;
  • om sikkerhetsutstyret i tunnelen driftes og vedlikeholdes slik at det er i forsvarlig stand og virker etter sin hensikt;
  • om det gjennomføres øvelser i tunnelen og om disse er evaluert.

Samlet sett viste tilsynssaken at Frogntunnelen har mangler ved sikkerhetsutstyr og beredskap. Dette kan få konsekvenser ved hendelser.

Vegtilsynet gjorde følgende funn i Frogntunnelen:

  • Det er mangler ved beredskapsplanen.
  • Ikke alt utstyret er i forsvarlig stand og virker derfor ikke etter sin hensikt.
  • FDV-dokumentasjon1 er ikke komplett. 
  • Det er ikke gjennomført øvelser. 
  • Det er ikke sikret at beredskapsplanen er blitt oppdatert ved behov.

Vegtilsynet har funnet fem avvik som vil bli fulgt opp med Region øst.

1. Bakgrunn

Når en hendelse oppstår i en tunnel er det svært viktig at alle involverte kjenner til hva som skal gjøres, og at det er klart hvem som skal gjennomføre de forskjellige oppgavene. SHT sin rapport om «Brann i vogntog på E16 i Gudvangatunnelen i Aurland 5. august 2013», viser at mangelfulle beredskapsplaner kan føre til feil håndtering av hendelser i tunnelen.

Vegtilsynet ønskte derfor å undersøke eventuell svikt i sikkerhetsutstyr, om øvelser er gjennomført og om beredskapsplaner er oppdatert.

Tilsynssaken er en av flere tilsyn innenfor temaet tunnelsikkerhet i perioden 2018–2019.

2. Mål og problemstillinger

Målet med tilsynet er å undersøke Statens vegvesens evne til å sikre god håndtering av hendelser i Frogntunnelen.

For å undersøke dette har Vegtilsynet sett på følgende problemstillinger:

Problemstilling 1

Er beredskapsplanen utarbeidet i samsvar med krav?

Problemstilling 2

Er tunnelens sikkerhetsutstyr i samsvar med krav?

Problemstilling 3

Gjennomføres det øvelser i tunnelen?

3. Gjennomføring og metode

Tilsynssaken er gjennomført som en revisjon.2

Region øst ble valgt som tilsynspart fordi regionen har flest hendelser per kilometer tunnel.3

Vegtilsynet valgte å gjennomføre tilsyn i Frogntunnelen. Den har ett løp, er over 500 meter, har høg ÅDT, er av eldre dato og er ikke oppgradert. Dette er forhold som kan ha betydning for sikkerheten.

Vegtilsynet sendte varsel om tilsyn 07.09.2018.

Problemstilling 1

Beredskapsplanen er gjennomgått for å undersøke om den oppfyller krav satt i forskrift og normal. Undersøkelsen omfatter kun om forhold nevnt i forskrift og normal er beskrevet i planen, og ikke om innholdet kvalitetsmessig er i samsvar med krav.

Problemstilling 2

Ved inspeksjon og dokumentgjennomgang er et utvalg av tunnelens sikkerhetsutstyr undersøkt og vurdert mot forskrifts- og normalkrav. Vegfaglig fagrevisor gjennomførte inspeksjon natt til 25. november.

Det er undersøkt om FDV-dokumentasjon er i samsvar med utstyret i tunnelen.

Problemstilling 3

Dokumenter er gjennomgått for å undersøke om det er gjennomført øvelser i Frogntunnelen, og om disse er evaluert.


Tilsynspart har lagt forholdene til rette for en effektiv gjennomføring av tilsynet.

Innhentede data er vurdert opp mot tilsynskriteriene, og danner grunnlag for tilsynsfunnene. Symboler som er brukt for å illustrere tilsynsfunnene i rapporten er følgende:

Avvik
Mangel på samsvar med krav

Observasjon
Forhold der en gjennom revisjonen har sett at det er potensial for forbedring hos tilsynspart

Ingen funn
Tilsynskriteriet er oppfylt

Utkast til rapport ble lagt fram for tilsynspart 10.12.2018, med frist for å gi tilbakemelding på faktafeil. Tilsynspart ga slik tilbakemelding innen fristen og dette er tatt hensyn til ved utarbeiding av endelig tilsynsrapport.

4. Tilsynsresultater

Tilsynskriteriene i saken baserer seg på:

  • Veglova, herunder § 11 b. «Plikt til å ha og bruke styringssystem», m.m.
  • Brann- og eksplosjonsvernloven 
  • Tunnelsikkerhetsforskriften
  • Directiv 2004/54/EC on minimum safety requirements for tunnels in the Trans-European Road Network
  • Håndbok N500 Vegtunneler, datert 2016 
  • Håndbok 021 Vegtunneler, datert 1992


Problemstilling 1: Er beredskapsplanen utarbeidet i samsvar med krav?

Tilsynskriterium: Tunneler over 500 meter skal ha beredskapsplan.

  • Tunnelsikkerhetsforskriften – Vedlegg I, punkt 3.2 «Beredskapsplaner» og punkt 3.6 «Stenging av tunneler», avsnitt 1 og 2.
  • Håndbok N500 Vegtunneler kap. 4.1.5 «Beredskapsplan»


Tilsynsbevis

Beredskapsplanen skal gi informasjon om alternative reiseruter, og vise hvordan trafikantene skal underrettes om de beste rutene. Planen skal beskrive hvor skiltingen skal gjennomføres og hvem som skal gjøre det. Beredskapsplanen sier at det skal skiltes på E6 og Rv 23, og at det er forhåndslagret skiltutstyr på Follo vegstasjon. Det mangler imidlertid en plan for hvor skiltene skal plasseres ut og hvilke skilt som skal brukes.

Beredskapsplanen bruker feil navn på en av vegene i de planlagte omkjøringsrutene. I beredskapsplanen står det at omkjøring skal skje på riksveg 152, men ifølge NVDB er omkjøringsvegen en fylkesveg.

Tilsynspart sier ved faktasjekk av rapporten at dagens rutiner og utstyr er forbedret utover det som er beskrevet for Vassum- og Frogntunnelen. Manuell skilting er f.eks. erstattet av kjørefeltsignaler, variable skilt og bommer. De har også lagt ved eksempler på arbeidsvarslingsplaner som bekrefter dette.

Beredskapsplanens del 2 viser til at det skal finnes en beredskapsplan del 3. Del 3 «Teknisk del» er imidlertid ikke utarbeidet.

Vurdering
Ved gjennomgåelse av rapporten for å sjekke fakta, viser regionen til at det for tunnelen er gjort forbedringer for skilting som ikke er beskrevet i beredskapsplanen.

Feil i beredskapsplanen kan føre til feil prioritering og misforståelser ved en hendelse. Beredskapsplanen blir brukt av flere aktører, og det er derfor spesielt viktig at den hele tiden er oppdatert.

Tilsynet har vist at beredskapsplanen for Frogntunnelen har behov for oppdatering.

Funn 1 – avvik
Det er mangler ved beredskapsplanen til Frogntunnelen.


Problemstilling 2 – Er tunnelens sikkerhetsutstyr i samsvar med krav?


Tilsynskriterium:
Sikkerhetsutstyret skal være i forsvarlig stand og virke etter sin hensikt jf. brannvernloven § 6
Tunnelens sikkerhetsutstyr er undersøkt opp mot Håndbok 021 Vegtunneler, som var den standard som gjaldt ved bygging av tunnelen i 2000. Det er også gjort en sammenligning mot dagens standard for sikkerhetsutstyr i Håndbok N500 Vegtunneler. Tunnelsikkerhetsforskriften trådde i kraft i 2007, og er ifølge Håndbok N500 tatt inn i standarden.

Frogntunnelen er ifølge tunneloppgraderingsprogrammet4 planlagt oppgradert etter 2023. Det er imidlertid planlagt noen mindre tiltak i slutten av 2020. Ved oppgradering av tunnelen skal håndbok ved tidspunkt for oppgradering legges til grunn.5

Tilsynsbevis
Tabell 1 viser om sikkerhetsutstyr er i henhold til krav.

Utstyr    Krav til sikkerhetsutstyr Merknad Funn
Nødstrømsystem

Hb 021, kap. 401.12

N500, kap. 4.3.2.1

Nødstrømsystemet og utstyr for nødnettet står i samme rom som akkumulatoranlegget. Tunnelen ble bygd i 2000, og den gangen var det ikke krav til eget rom til batteribanken. Når tunnelen blir oppgradert vil akkumulatoranlegget bli plassert i eget rom i samsvar med gjeldende krav i N500.

Tavlerommet er stort sett ryddig, men det lå en del utstyr og papirer rundt om i rommet og oppå nødstrømsystemet. Byggeleder opplyste at rommet blir ryddet etter inspeksjonen.

Nødstasjoner
i havarinisjer

N500, kap. 4.3.2.3
Hver nødstasjon skal inneholde en nødtelefon og to brannslokkere.

Nødstasjonen inneholder telefon. Brannslokkingsapparatene er montert i skap på utsiden av nødstasjon.

Nødstasjoner
mellom
havarinisjer
(brannskap)

HB 021, 401.2 «Når et apparat fjernes, skal signal om dette gis til bemannet sentral, politi, brannvesen o.l.»

N500, kap. 4.3.2.3
«Det skal gis signal til vegtrafikksentral hvis brannslokker fjernes. […] I tillegg skal det ut fra driftsforhold gis alarm ved åpning av skap.

Vegtilsynet undersøkte fem av de elleve brannskapene i tunnelen.

Skapene har ikke bryter for fjerning av brannslokkingsapparat. Det finnes bryter som varsler vegtrafikksentralen når døren åpnes.

Skap 3 og 11: nedre hengsel knekt, ikke støvtett, mye vegstøv innvendig.

Nødtelefon

HB021, 401.4
Nødtelefon skal gi kontakt med bemannet sentral, politi, brannvesen e.l. Telefonene skal være koblet slik at det er mulig å se hvilken telefon det ringes fra.»

N500, kap. 4.3.2.3

Vegtilsynet testet en telefon (nødtelefon havarinisje 1). Det ble oppnådd kontakt med VTS ved tredje oppringing. Det ble forklart at det pågikk flere tester samtidig.

Vegtilsynet har mottatt dokumentasjon på at SVV har tatt stikkprøve på om telefonene virker september 2018. Ifølge dokumentasjon virker telefonene.

Brannslokkings-
apparat

Håndbok 021, kap. 401.2

N500 – kap. 4.2.3.2

Vegtilsynet undersøkte 24. oktober om ti av 22 brannslokkingsapparat har fått den årlige kontrollen.

Manometer viste grønt på apparatene.
Apparater i skap 3 og 11 er tilsmusset fordi skapet ikke er støvtett på grunn av knekt hengsel.

Apparatene var inspisert innenfor kravet til årskontroll, men med kun kort tid igjen til neste kontroll, som skal gjennomføres innen utgangen av oktober 2018. Tilsynspart har lagt fram dokumentasjon på at apparatene er inspisert den 14.11.2018.

Skilt

Håndbok 021, kap. 401.5 Nødskilt
Til markering av nødtelefon, brannslokningsapparat og eventuelt førstehjelpsutstyr skal ordinære trafikkskilt benyttes. […] De andre skiltene settes opp vinkelrett på kjøreretningen og skal være innvendig belyste.

N500, kap. 5.2.2 Trafikkskilt i tunnel
Alle skilt i tunnel skal vare godt synlige. Dette oppnås med belysning eller fullgrafiske skilt.

[…] Serviceskiltene 605 Nødtelefon og 606 Brannslokningsapparat skal være tosidig eller det settes opp ett skilt for hver kjøreretning. […]

Det er ikke montert skilter ved brannskapene.
Brannskap er kun merket med skilt på døren ved nødstasjonen. Disse er ikke belyst.

Det er ikke montert serviceskilt 606 brannslokkingsapparat ved nødstasjoner mellom havarinisjene.

Nødstasjoner i de fem havarinisjene har lys.
Skilter 605 nødtelefon har lys.


Tunnel1
Tunell2
Trafikklys ved bommer

HB 021, kap. 401.6
Når tunnelen skal stenges for trafikk pga. høyt gassinnhold, trafikkulykke eller andre spesielle årsaker, skal rødt vekselblinkanlegg benyttes.

N500 kap. 5.3
Tunneler skal vare utstyrt med signal 1094 Rødt stoppblinksignal (handbok N303 [10]) foran tunnelåpningene.

Signal 1094 skal ha to horisontalt plasserte røde lyshoder, plassert på sort bakgrunnsskjerm.

Lys i rødblink som skal stoppe trafikken fra Vassumtunnlen og inn i Frogntunnelen blinket ikke når tunnelen var stengt. Det er uklart hva som var årsaken til dette.

Stenging fungerte i begge ender av tunnelen, med lys og bommer.

Vurdering
Nødstasjonene er ikke skiltet i samsvar med krav, og synligheten på skilter som er montert på dører til nødstasjonene er ikke tilstrekkelig.

Nødstasjonene fungerer ikke i samsvar med krav når det ikke er montert brytere som varsler VTS om at brannslokkingsapparat blir fjernet. Det er derimot montert bryter som gir alarm ved åpning av skap. Funksjonen av disse er ikke testet i tilsynet.

Ved inspeksjon ble det funnet at to av de elleve nødstasjonene i tunnelen hadde knekte hengsler og mye vegstøv innvendig. Dette viser at det ikke er et tilstrekkelig drift og vedlikehold av nødstasjonene.

Funn 2 – avvik
Alt sikkerhetsutstyret i Frogntunnelen er ikke i forsvarlig stand og virker derfor ikke etter sin hensikt.



Tilsynskriterium: Dokumentasjon som skal legge grunnlag for rutiner for forvaltning, drift og vedlikehold (FDV-dokumentasjon) skal foreligge.6



Tilsynsbevis

Tabell 2 viser om utstyret stemmer overens med dokumentasjon

Sikkerhetsutstyr  Merknad Funn
Nødstrømsystem FDV-dokumentasjon er mangelfull. Det går ikke frem av FDV-dokumentasjonen hvilket vedlikehold som er anbefalt for nødstrømsystemet.
Nødstasjoner i havarinisjer Ingen av brannskapene var av samme type som beskrevet i leverandørens FDV-dokumentasjon. 
Nødstasjoner mellom havarinisjer
(brannskap)
Under inspeksjon i Frogntunnelen ble det avdekket at ingen av brannskapene var av den typen som var beskrevet i FDV-dokumentasjonen.
Nødtelefon Under inspeksjon i Frogntunnelen ble det klart at tilsynspart hadde sendt feil FDV-dokumentasjon for nødtelefonene som er montert i tunnelen.  Det ble ettersendt rett dokumentasjon i etterkant av at Vegtilsynet påpekte feilen. 
Brannslokkingsapparat

Brannslokkingsapparatene er ikke av samme merke som FDV-dokumentasjonen viser.

Brannslokkingsapparat som er påvist i tunnelen er av type ABC og ABE.

ABE er en gammel benevnelse som er utgått, og apparatene burde vært merket om.

Tunnel3

Vurdering
Tilsynet har vist at FDV-dokumentasjon er gjennomgående enten mangelfull eller mang­lende for det undersøkte sikkerhetsutstyret.

FDV-dokumentasjonen skal legge grunnlaget for drift- og vedlikeholdsrutinene til tilsynspart. Manglende dokumentasjon kan føre til mangelfulle rutiner, som igjen kan føre til at sikkerhetsutstyret ikke får nødvendig drift og vedlikehold.


Funn 3 – avvik
FDV-dokumentasjon er ikke komplett for Frogntunnelen.



Problemstilling 3: Gjennomføres det øvelser i tunnelen?


Tilsynskriterium: Det skal gjennomføres øvelser i tunnel og øvelser skal evalueres
Tunnelsikkerhetsforskriften vedlegg II, punkt 5


Tilsynsbevis
Som hovedregel skal det gjennomføres øvelser i tunnel minst hvert fjerde år. Tilsynspart opplyser at det ikke er gjennomført øvelse i naturlig størrelse i Frogntunnelen siden åpningen for 17 år siden (2001), men at det er gjennomført øvelse i Nøstvettunnelen for ett år siden (13. juni 2017).

Brannen i Oslofjordtunnelen i 2017 blir av regionen regnet som en øvelse. Det står i rapporten: «Denne rapporten tar for seg, brannen i Oslofjordtunnelen 5. mai, arbeidene i ettertid og erfaringene vi kan hente fra dette.» Rapporten er utarbeidet i samarbeid med blant annet nødetatene.

I evalueringsrapporten for Nøstvettunnelen står det:

Formålet med denne øvelsen ble i hovedsak satt av Oslo og Akershus ambulansetjeneste, som øns­ket å øve bruk av tverrforbindelser i en toløpstunnel.

Hensikten med øvelsen er å øve nødetatene i trafikkulykke i en toløpstunnel, og eventuelle
farlige situasjoner som kan oppstå i den forbindelse. Det vil på et tidspunkt ut i hendelsen bli røykutvikling i køen som har oppstått bak ulykke. Det skal også øves kommunikasjon mellom VTS og nødetatene, samt verifisere at teknisk utstyr i tunnelen virker etter hensikten.

Tilsynspart har plassert tunnelene i Akershus, herunder 0slo-, Nøstvet- og Frogntunnelen i samme beredskapsområde, og regionen mener derfor at det er tilstrekkelig øvet. Tilsynspart viser i den sammenheng til mulighet for å gjøre unntak for øvelser når tunnelene ligger i umiddelbar nærhet til hverandre.

Det er ikke gjennomført årlige deløvelser/simuleringsøvelser i Frogntunnelen.

Det følger av tunnelsikkerhetsforskriften7 at det er sikkerhetskontrollør og redningstjenestene som skal evaluere øvelsene, for deretter å utarbeide rapport og legge frem hensiktsmessige forslag. Det går ikke fram av evalueringsrapporten for Nøstvettunnelen hvem som har utarbeidet rapporten utover at det på fremsiden står «Vegavdeling Akershus». Tilsynspart opplyser at sikkerhetskontrollør ikke har vært tilstede under selve øvelsen eller evalueringen av øvelsen for Nøstvettunnelen. Brannvernleder har vært ansvarlig for å gjennomføre og skrive evalueringen. Sikkerhetskontrollør har hatt den til høring, gjennomlesing og godkjennelse. Vegtilsynet har ikke undersøkt nærmere hvordan evalueringen sammen med redningsetatene har foregått.


Vurdering
Det er ikke gjennomført øvelse i naturlig størrelse under forhold som er så realistiske som mulig i Frogntunnelen, og det heller ikke har vært gjennomført deløvelser og/eller simuleringsøvelser i tunnelen siden den ble åpnet i 2001.

Tilsynspart opplyser at det er gjennomført øvelse i naturlig størrelse i Nøstvettunnelen, og viser til forskriften som sier at det kan gjøres unntak for øvelser i en tunnel dersom det blir øvd i en tunnel i umiddelbar nærhet.

Vegtilsynet har forstått det slik at det er samme tunnelforvalter og redningstjenester som er ansvarlig for disse to tunnelene. Spørsmålet blir da om øvelsen i Nøstevettunnelen er realistisk for Frogntunnelen.

Frogntunnelen er en ettløpstunnel og Nøstvedttunnelen er en toløpstunnel. Det går fram av evalueringsrapporten etter øvelsen i Nøstvettunnelen at øvelsen hadde som hovedformål å evakuere skadde fra trafikkulykke ved bruk av tverrforbindelse i en toløpstunnel.

Det er to ulike måter å øve på evakuering i ettløps- og toløpstunneler. Øvelsen hadde derfor ulike forutsetninger for øvelse av innsats og evakuering for utrykningsetatene og VTS. Vegtilsynet har vurdert det slik at øvelsen for Nøstvedttunnelen ikke var realistisk for Frogntunnelen.

Vegtilsynet ser at det etter brannen i Oslofjordtunnelen i mai i fjor har vært en grundig evaluering av hendelsen som det nok er blitt en god læringseffekt av. Vi registrerer at Oslofjordtunnelen er en ettløpstunnel, hadde det vært gjennomført øvelser i denne så kunne dette vært sett på som realistisk øvelse i nærliggende tunnel. Læring etter hendelser oppfyller ikke forskriftens krav om planlegging og gjennomføring av øvelser.


Funn 4 – avvik
Det er ikke gjennomført øvelser i Frogntunnelen.


Tilsynskriterium: Beredskapsplanen skal revideres ved behov

Håndbok N500 kap. 4.1.5

Tilsynsbevis
Den går ikke fram av beredskapsplanens del 2 når den er revidert. Tilsynspart opplyser at den ble utarbeidet ved åpning av tunnelen i 2000, og revidert i 2008 og 2011. Den siste revisjonen omfattet en tydeliggjøring av hva som gjelder Vassumtunnelen og hva som gjelder Frogntunnelen i innholdsfortegnelse, oppdatert med nye risikotall, generell vask av dokumentet/skrivefeil mv.

Vurdering
En beredskapsplan skal revideres ved behov. Tilsynet har vist at del 2 av beredskapsplanen ikke er oppdatert siden 2011. Fra år til år skjer det normalt ikke de store endringer i en tunnel eller omkringliggende vegnett, som skulle utløse behov for revisjon. Det er likevel viktig at gjeldende beredskapsplan blir gjennomgått jevnlig for å fange opp eventuelle endringer.

Da det ikke er gjennomført øvelser i Frogntunnelen, har man heller ikke kunnet oppdatere beredskapsplanen med den læring som en øvelse ville gitt.

Tilsynspart opplyser at øvelsen i Nøstvettunnelen og hendelsen i Oslofjordtunnelen skal gjelde for Frogntunnelen. Vegtilsynet har ikke fått opplyst at tunnelforvalter har gjennomgått evalueringsrapportene med tanke på å eventuelt justere/oppdatere beredskapsplanen for Frogntunnelen.


Funn 5 – avvik
Det er ikke sikret at beredskapsplan for Frogntunnelen er blitt oppdatert ved behov.


5. Konklusjon

Samlet sett viste tilsynssaken at Frogntunnelen har mangler ved sikkerhetsutstyr og beredskap. Dette kan få konsekvenser ved hendelser.

Vegtilsynet gjorde følgende funn i Frogntunnelen:

  • Det er mangler ved beredskapsplanen
  • Ikke alt utstyret er i forsvarlig stand og virker derfor ikke etter sin hensikt
  • FDV-dokumentasjon er ikke komplett 
  • Det er ikke gjennomført øvelser 

Det er ikke sikret at beredskapsplanen er blitt oppdatert ved behov



Last ned tilsynsrapporten som PDF